Intellektuell utviklingsforstyrrelse arbeidsmetode

Arbeidsmetoden har fremkommet gjennom halvannet års erfaring helseoppfølging av primæhelsteamesykepleier, sekretær, fastlege og primærhelseteamleder. Kunnskap og retningslinjer er hentet fra NAKU sine nettsider og det er brukt erfaringskompetanse fra legesenteret og bofellesskapene



Organisering

PHT leder er overordnet medisinsk ansvarlig for alle personer med intellektuelle utviklingshemming  tilhørende lege-kontoret.  Det anbefales at et ved legekontorer hvor det ikke er primærhelseteam at en av fastlegene setter seg godt inn i utfordringer og problemstillinger omkring temaet og kan være veileder og ressursperson for  resten av kontoret og de pårørende rundt pasienten.   

Fastlege gjør sykebesøk oftere enn til andre pasienter og det anses som sentralt at fastlegen har møtt pasienten i sitt hjemmemiljø og observert atferd i dette miljøet.  Med primærhelseteamsykepleier kan fastlegen gå på sykebesøk sammen sykepleier og dermed få hjelp til å samle inn vesentlig informasjon til nytte i helsehjelpen.  

Sykepleier i Primærhelseteam har som hovedoppgave å gjøre seg godt kjent med pasienten og bruke tid på observasjon av atferd og kommunikasjon.  Personer med intellektuelle utviklingshemming har ofte svært god rolleforståelse og skjønner når sykepleier eller lege kommer for å gjøre undersøkelser eller observasjoner.   Oppbygging av tillit gjennom bruk av tid til å bli kjent med pasienten og miljøet regnes derfor som avgjørende for å levere en god helsetjeneste

Fastlegen bruker videomøter for å planlegge helsehjelp, endre på medisiner og evaluere tiltak.  Digitalt hjelpemiddel her er viktig for sømløs og effektiv levering av tiltak og evaluering.  I dag finnes det sikre videoløsninger som kan settes opp i bofellesskap og knyttes til fastlegens kontor gjennom nettleseren på fastlegens PC.  

Sykepleier eller sekretær står ansvarlig for skriftlig digital kommunikajson gjennom PLO meldinger hvor det eksempelvis bestilles resepter, planlegges sykebesøk eller timebestillinger på legekontoret. 

Hos oss har også primærhelseteamsykepleier vakttelefon som fungere frem til kl 20 00 på kveldstid.  Det gjelder et fåtall av pasienter og få telefoner som kommer til , men kan være avgjørende for å kartlegge behovet for rask og nødvendig helsehjelp.  Det vil da være mulighet for å rykke ut halv ø-hjelp ved sykepleier eller at sykepleier vurdere at legevakt skal tilkalles.  Sykepleier vil da kunne formidle viktig helseinformasjon som legesenteret besitter og som ikke altid like naturlig kan summeres av feks en vikar i bofellesskapet. 

Blodprøver og undersøkelser  gjøres i bolig i første omgang, men tilliten som skapes gjennom denne måten å jobbe på gjør at pasienten kjenner igjen sykepleier som da kan gjennomføre undersøkelsene også på legesenteret.  Gjennom klar rolleforståelse blir pasientene trygge og omgivelsene blir mindre viktige. 

Arbeidsmetoder

  • Akutte og planlagte utrykninger med egen PHT koffert
  • Planlagte årskontroller
  • PLO meldinger sykepleier
  • Telefonmøter sykepleier
  • Videomøter lege og bolig fast.
  • Somatisk helse kontroller og oppmøter i bolig for avklaring
  • Legemiddelvurderinger

Årskontroll

Avklare hoveddiagnose og muligheter til å genteste for å samstemme diagnose og oppfølging.  Se etter kjente følgesykdommer for hver enkel pasient eks for Trisomier (oversikt på Frambu nettsider),  Sjekk ut pårørende verge personal -hva er viktigst -

       Lege og PHT sykepleier. 

  • Hjerte, lunge, status  -  rytme ekg
  • BT, RF, HR;  medisinsk allmenntilstand
  • Gangfunksjon - håndfunksjon 
  • LMG legemiddelgjennomgang
  • Når siste spesialist vurdering.
  • Gjennomgått med pårørende disponerende sykdommer og tegn på dette.

        Primærhelseteam sykepleier:

  • Sansevurdering – hørsel syn
  • Naturlig funksjoner vurdering og habitual tilstand  - vekt og høyde
  • LMS - legemiddelsamstemming
  • Diagnosesamstemming  
  • Avtalespesialistoppfølging: – Obs tannstatus og tannlege
  • Samtale med personal / verge:  avklare hva som er viktig for pasienten og definere hvilke oppgaver teamet kan understøtte dette med av utredning, diagnose og behandling.
  • Samtykkekompetanse fra sak til sak. 
  • Kjernejournal kritisk informasjon oppdatere
  • PHT funksjonsscore /sårbarhetsscoring

 

Se etter kjente problemer  (se egen nettside)  

  • Mer osteoporose / brudd  
  • Dør av luftveissykdom
  • Flerfaglig feilmedisinering LMS
  • Overmedisinering LMG
  • Utfordrende atferd er medisinert med psykotrope medikamenter - 
  • Tiltak blir ikke evaluert. Når sist?

 

Proaktivitet

  • PHT Hjemmebesøk
  • Sett av en klokketime
  • Observer atferd og anfall om mulig
  • Avklar observasjonskompetanse og samstemme med personalet