Primærhelseteam (PHT)

Målgruppen for Primærhelseteam er Ca 5 % av pasientene på fastlegelistene som har økt sykdoms-byrde og store helseutfordringer i forhold til den øvrige befolkningen. Primærhelseteam retter sin innsats mot personer med utviklingsforstyrrelser, mindre robuste eldre, rus-sykdom og psykiatri i tillegg til kroniske sykdommer som KOLS, hjertesvikt og diabetes.


F.v. spesialsykepleier somatisk helse Anne Berhus Irgens, sykepleier og koordinator Trine Sandnes, fastlege Aleksander Sandnes, og spesialsykepleier psykiatrisk Bjørnar Haugland.

Utvidet Pilot periode

Helse og Omsorgsdepartement har nylig (juni 2019) vedtatt å utvide Nasjonal Pilot  prosjektet ytterligere to år frem til 30. mars 2023. Dette gjøres på bakgrunn av de positive erfaringer som deltakere og kommuner kan vise til.  En forlengelse gir muligheter til å se alle tiltak og innovasjoner tatt i bruk i en ordinær driftssituasjon. 

Kristiansand kommune er prosjekteier og leder an PHT-utviklingen i Kristiansand. Erling Ytrehus er prosjekleder og sjef for det hele er Liv Solveig Torsø i kommuneadministrasjonen. 

Primærhelseteam i Norge. Pilotering,utvikling, relevans og implementering

Denne rapporten gir et innblikk i det første drifsåret til primærhelseteamet i Kristiansand.  Her kan du lese om hvordan primærhelseteamet er bygd opp og med funksjonsbeskrivelser.  Link til rapporten finner du lenger ned på siden. 

Primærhelseteam integrerer flere prosjekt samtidig hvor vi i samarbeid med NAKU har fokus på prosjekt avmedisinering i gruppen personer med utviklingsforstyrrelser, prosjekt Kloke valg i gruppen KOLS pasienter, samt medisinsk avstandsoppfølging og nye helsetjenester til hjemmeboende i bofellesskap.  Fastlegene deltar også gjennom SKIL i kvalitetssikring i allmennpraksis. 

Det første driftsåret er gjennomført 

PHT-Sørlandsparken hadde i sitt første prosjekt-år ( 2018-2019) 2000 konsultasjoner, 150 sykebesøk, 110 tverrfaglige møter og 250 samhandlinger med personell i primærhelsetjenesten fordelt på 1.8 sykepleier stilling.  Hovedfunn etter et år, er godt innarbeidet psykiatrisk sykepleierfunksjon, kvalitetsforbedring på KOLS-behandling og store forebedringer innen fastlegetjenester for personer med utviklingsforstyrrelser( se egen side om dette).  Økonomien har vært stabil og gitt rom for utvikling av prosjektet med innovative løsninger.   Artikkel om det første driftsåret kan du lese her i fagbladet utposten nr 5/2019  https://www.utposten.no/i/2019/5/m-1088 . 

Videre utvikling 

Vi har fortsatt til gode å se telemedisin fungere direkte i kontakt med de skrøpeligste av våre pasienter, men vi arbeider videre med utprøving av nå Komp.pro, nettbrett med confrere , pasientsky og cisco-meeting ap ol.  Det er forøvrig mange av våre pasienter  som har tatt i bruk videokonsultasjon, e-dialog, e-konsultasjon og online timebestilling.  Vi har en nedgang i telefonhenvendelser fra 200 daglig til ca 50. 

 Samhandling med 2. linjetjenesten viser seg å være et vanskelig felt hvor det finnes få områder hvor det kommer tydelig frem at spesialisthelsetjenesten har økonomiske incentiver for å samhandle med et primæhelseteam eller hvor de kan få raskt nytte av vår innsats.  Imidlertid viser annen forskning at pasientene vil ha svært god nytte av et slikt samarbeid.  Vi ser at medisinsk samordning av flere spesialisters involvering i en pasients behandlingsforløp krever viktig koordineringsinnsats.

Primærhelseteam har en overordnet oppgave i samordne alle medisinske tiltak på tvers av behandlingsnivå.  Dette er derfor en et videre satsningsområde for utvikling i årene som kommer.  Les videre om hvordan primærhelseteam kan utgjøre en forskjell for pasientene i teksten under. 

Hva skjer i 2019

Vi har incentiver rundt en tilknytning til UIA (Universitetet i Agder) og I4helse som åpner i august 2019.  Viktige innovative prosjekter blir også implemetering av OMHU-appen til bruk for å understøtte medisinske og atferdsterapeutiske tiltak.  Vi er spent på hvordan kombinasjonen av digitalt støttet kommunikasjon og nøye evaluering av tiltak påvirker helsen individuelt og helsetjenestene generelt : )

Startet: Høsten 2019  slår vi sammen Nasjonalt velferdstekonologi program med Nasjonal pilot Primærhelseteam og driver det frem gjennom våre primærhelseteamsykepleiere.  Dette skal gi syke svake etterspørrere av helsetjenester et mer likeverdig helsetjenestetilbud med resten av befolkningen.  Vi er godt igang og har  nær innrullert alle deltakere pr oktober 2019. 

Startet:Legesenteret skriver på to artikler sammen utviklingssenteret i kommunen.  Foreløpige arbeidstitler er primærhelseteam og egnehet for bedring av helsetjenestene for pasienter med utviklingsforstyrrelser og suksesskriterier for fastlegetjenester  med primærelseteam  til personer med utiklingsforstyrrelser. 

Startet: Kvalitetsutvikling av multidose gjennom bruke av primærhelseteam

Startet: Bruk av videomøter med hjemmesykpleien omkring legemiddelgjennomgang og planlegging av helseoppfølging. 

Evaluering av gevinster ved primærhelseteam for personer med utivklingsforstyrrelser. 

Primærhelseteam har fokus på hva som er viktigst for deg.

Ved Sørlandsparken legesenter er tre sykepleiere tilknyttet ordningen i tillegg til fastlegene. Teamet tilbyr et bedre tilpasset helsetilbud til enkeltpasienter som trenger mer spesialtilpasset oppfølging enn de får i dag. Teamet skal ta utgangspunkt i pasientens behov og ressurser. Pasienten skal få tettere oppfølging, for eksempel ved hjemmebesøk.
 

Helsesekretær

Helsesekretær bidrar i teamet ved blant annet å holde orden på pasientlogistikken og koordinere den med arbeidsdagen til sykepleierne. Sekretæren sorterer også strømmen av beskjeder og arbeidsoppdrag.
 

Hvem som kan bruke tilbudet

Tilbudet er spesielt rettet mot pasienter med kroniske sykdommer, psykiske helseproblemer, rusavhengighet, utviklingshemminger og funksjonsnedsettelser, samt brukere som innen medisinen omtales som "skrøpelige eldre".
 

Etter uskriving fra sykehus

Om du hører til en av pasientgruppene nevnt ovenfor og du har blitt syk som har medført innleggelse på sykehus, ønsker vi at du kommer til time innen tre dager etter utskrivelse. Om du ikke hører fra oss, ber vi deg ta kontakt med legesekretær Elisabeth Ingebrigtsen på telefon 417 62 425.
 

Forsøksprosjekt

Primærhelseteamet ved Sørlandsparken legesenter er en del av et forsøksprosjekt i regi av Helsedirektoratet. 13 fastlegepraksiser i åtte av landets kommuner deltar. 

Det er kommunene som står som leder av prosjektet lokalt. Målet med prosjektet er å teste om primærhelseteam gir et bedret tilbud til spesifikke grupper av pasienter enn den vanlige fastlegepraksisen.

Forsøket varer i tre år, og avsluttes 31. mars 2021 (utvidet i juni 2019 med to år til mars 2023) 
 

Har du spørsmål?

Dersom du har spørsmål om primærhelseteamet ved Sørlandsparken legesenter, eller du ønsker en time for deg selv eller en pårørende, kan du kontakte koordinator Trine Sandnes. Du kan ringe 38 04 88 88 eller møte opp ved legesenteret i Barstølveien 34, 4636 Kristiansand.
 

Ressurser