Primærhelseteam (PHT)

Målgruppen for Primærhelseteam (PHT) er Ca 5 % av pasientene på fastlegelistene. Det er de som har økt sykdoms-byrde og store helseutfordringer i forhold til den øvrige befolkningen. Primærhelseteam er å organisere kontinuerlig fastlegetjenester til de som trenger det mest!

F.v. spesialsykepleier somatisk helse Anne Berhus Irgens, sykepleier og koordinator Trine Sandnes, fastlege Aleksander Sandnes, og spesialsykepleier psykiatrisk Bjørnar Haugland.

Hva er forskjellen på et legesenter med PHT og et uten PHT?

Det kan summeres opp i tre Tèr. Team. tid og tillit.

PHT har en ansatt sykepleier som er dedikert til å gi nok tid til pasienter med utviklingshemming og andre pasienter med komplekse vansker, dvs timer til undersøkelse og samtale på legesenteret uavhengig hvor travelt det ellers er på legesenteret. Vi har alltid ledig timer til hjemmebesøk, konsultasjoner og video timer og tid og timer med pårørende, verger, hjemmesykepleie osv. Dette er prioriterte grupper som vi alltid jobber tett med i utvidede team. Fordi vi har en ekstra sykepleier har vi alltid ledige timer i timeboken til slikt arbeid hver dag. Utviklingshemmede og prioriterte grupper pasienter får time på dagen! Ingen ventetid.

Den ekstra tiden og prioriteringen gjør at vi får bygd opp et robust nettverk rundt pasienten og får tillitt av pasienter og samarbeidspartnere. Det gjør at vi er i posisjon til å samhandle og behandle uten bruk av tvang og med fokus på det som er viktigst for pasienten, fordi vi har et team med tid og tillit.

Vi jobber på tvers av sektorer, nivå og tjenester. Vi jobber ikke tverrfaglig som metode, det er gammeldags, forsinker oppgaveløsning og er sløsing med kompetanse. Vi baserer tjenesten vår på at våre samarbeidspartnere mobiliserer ressurser og kompetanse på sitt nivå tilpasset det oppgaven krever. Da trenger vi kun å samarbeide med personer som kan trykke på de rette knappene i sin tjeneste. Fag er underordnet i teamarbeidet, men mobilisering og utvikling av kompetanse er sentralt som metode på hvert nivå.

Når trenger vi et team?

Helsevesenet er underlagt mange lover, forskrifter og retningslinjer og må også følge særskilte rutiner og prosedyrer. Fastlegene er underlagt det samme regelverket som et sykehus, men har langt færre ressurser til å hjelpe seg med for å overholde det samme regelverket. Primærhelseteam dreier seg om pasientlogistikk hvor det er om å raskt sette opp et system som forsyner de minst robuste pasientene med stabile og forutsigbare fastlegetjenester når de trenger det som mest. Til det trengs det et team som passer på å tidlig identifisere disse pasienten og gjøre de nødvendig tiltak som sørger for kontroller, oppfølging, nye timer, kontakt med andre helsetjenester, diagnostisering, behandling og evaluering.

Primærhelseteam finner den minst robuste pasienten og forsyner ham med kontinuerlige fastlegetjenester så lenge det er behov. Det innebærer å organisere en kjede av regelmessige fastlegetjenester og sørge for at de når frem til pasienten.

Når pasienter har forventninger om å få en tjeneste til et avtalt tidspunkt og en avtalt kvalitet, trenger vi at grupper av helsepersonell organiserer seg i lag eller team for å løse oppgavene. En lege, sykepleier, helsesekretær vil ikke alene klare å forsyne eller gi mange gode helsetjenester til store volum av pasienter, men vil bukke under for feil, lang tidsbruk, eller tilslutt dårlig kvalitet. Team kan derfor defineres ( etter modell fra Harvard) til å være et lag bestående av helsepersonell som leverer helsetjenster av en forventet kvalitet på en gitt tid:

Når svært mange helsetjenester skal innfris til mange pasienter med god kvalitet... 1) innen en tidsfrist og 2) som har er en viss vanskelighetsgrad og 3) og det er fare for å gjøre feil ...små eller store, ..... trengs det at: flere ressurspersoner fra ulike nivåer eller organisasjoner forener seg i et lag for å få løst oppgavene.

Derfor har legesenteret ekstra personell som feks helsesekretærer som sørger for fart i oppgaveløsningen og levering innen tidsfrister og vi har fageksperter som diabetesveiledere som sørger for god medisinsk kvalitet, og i primærhelseteam har vi ekstra sykepleierekspertise for å løse komplekse medisinske utfordringer.

Hvorfor trenger vi primærhelseteam?

Forskning viser at 80-90% av oss er svært godt fornøyd med fastlegen og fastlegetjenestene. 10 % av pasientene er lite fornøyde med fastlegetjenestene. Disse 10 % er også de svakese pasientene og de som trenger mest fastlegetjenester. Det er også godt dokumentert at de dårligeste pasientene går minst til fastlegen. Og nye undersøkelser viser også at fastlegen kommuniserer dårligst med de svakeste pasientene. Det vil si at de minst robuste pasientene får minst fastlegetjenester.

Primærhelseteam sørger for at pasienten holder kontakten med fastlegen sin og fortsetter å få gode fastlegetjenester livet ut.

De nasjonale evalueringsrapportene (2021) viser at PHT bedrer kvalitet og øker pasientens tilknytning til fastlegen. Lokalt vet vi at fastlegetjenestene i PHT er bedre knyttet sammen med den øvrige helse og omsorgstjenesten enn andre legesentere.

Hva er et primærhelseteam?

Legesenteret kan i dag kalle seg et primærhelseteam. Alle ansatte på legesenteret er endel av teamet og alle pasienter som tilhører fastlegelistene på senteret kan få tilbud om primærhelseteamtjenester.

Hva skiller vanlig legekontortjenester fra primærhelseteamtjenester? I praksis betyr det at legesenteret er tilført ekstra resurser i form av to sykepleiere og en PHT-koordinator.

Sykepleier og pht-koordinator utgjør en del av det vanlig personalet på legesenteret og de arbeider også med helt vanlig legesenteroppgaver. Dette ekstra personalet er imidlertid vårt innsatsteam og er det som skiller seg ut fra et vanlig legekontor som ikke har slike spesialteam.

Sammenliknet med andre organisasjoner kan dette minne om en "task-force" gruppe som yter ekstra innsats til spesielle angitte formål.

Vi trenger slik ekstra ekspertise når oppgavene er komplekse, uoversiktlig og store og hvor oppgavene trenger å bli løst innen en tidsfrist med høy kvalitet. Hovedutfordringen til innsatsteamet er å raskt skaffe seg oversikt, forstå problemstillingene, finne ut hva som er viktigst og bidra til at pasientene kan være med å løse utfordringene selv innen et ønskelig tidspunkt. Legesenterets sykepleiere utgjør kjernen i primærhelseteamet og utvider teamet med medlemmer på tvers av organisasjoner og nivåer for å mobilisere der ressurser som trengs for å løse oppgavene. De blir da til et utvidet team. Les mer om Utvidet Team her (= Primærhelseteam).

PHT-koordiantor sørger for å kartlegge og registrere pasientens behov samt få oversikt over nettverk og muligheter. Koordinatoren mobiliserer nettverket og setter opp møter og passer på at det blir fart i prosessen og holder oversikten på fremdriften. PHT-koordinatoren og har også en viktig oppgave i å identifiser og finne pasienter som kan bli utsatt for raske fall fall i helsetilstanden, såkalte skrøpelig pasienter eller pasienter med flere samtidige sykdommer og kompleks behandling. Les mer om PHT-koordinator her.

Sykepleierne undersøker og utreder problemstillingene og får frem en forståelse for hva som er det viktigste å konsentrere seg om. Dette gjøres ved hjelp av pasienten og pårørende. Sykepleierne sørger også for at pasienten forstår og føler seg forstått. Forståelsen for hva problemstillingen dreier seg om drøftes i teamet og det planlegges hva teamet skal vektlegge i oppfølgingen av pasienten. Utgangspunktet for teamet er derfor alltid å tilføre ekspertise for å utrede og forstå en problemstilling, enten det er spesialisthelsetjenesten, hjemmesykepleien, pårørende eller pasienten som ønsker en ekstra innsats fra oss. Der det ikke er resurser til å løse en oppgave, kan sykepleierne bidra med å gjøre jobben, men ellers skal teamet sørge for at pasienten eller samarbeidspartnere blir selvhjulpne. Les mer om sykepleierfunksjonen her.

Fastlegens rolle er å kvalitetssikre pasientforløpet og ha øye for at det ikke skjer skade eller tilkommer helsetap. Legen er eksperten i gruppen og passer på at faglighet og profesjonalitet ivaretas. Faglige standardarder og retningslinjer er viktige rettesnorer.

Team arbeid hos oss betyr at fastleger og personal bidrar til å løse felles oppgaver ved å bidra ansvarsfult til tiltak, kartlegging, tolkning, og levering innen gitte tidsfrister.

I fastlegeordningen er det diagnostisering, utredning og behandling som er kjerneoppgaver og som blir behandlet gjennom teamet hver dag. Vi jobber på denne måten i team omkring selv den enkleste oppgaven som feks en reseptbestilling, men innsatsteamet brukes bare når oppgavene blir komplekse, store, vanskelige å forstå eller må leveres ekstra hurtig av hensyn til pasienten eller samarbeidspartnere.

Ved å ha et medisinsk "innsatsteam" konsentrerer vi oss om det viktigste i komplekse helseutfordringer, noe som vil medføre at pasienten føler seg forstått og lettere forstår hva vi realistisk kan levere av medisinske tjenester fra fastlegekontoret. Det vil skape trygghet og dermed en effektiv helsetjeneste!

PHT prioriterer pasienter med komplekse problemstillinger

Legekontor med primærhelseteam har en resepsjon og mottak for pasienter med komplekse problemstillinger og en resepsjon for vanlig publikum/pasienter med vanlig problemstillinger. Det er høyt fokus på pasientlogistikk / pasientflyt for begge grupper pasienter.

Vi har to resepsjonstjenester som triagerer og sorterer pasienter/problemstillinger. En resepsjonstjeneste for komplekse problemstillinger og en for vanlig problemer og sykdommer. Dette er tjenestebasert adressering med tidlig identfisering av de pasienter som trenger flere tjenester fra ulik nivåer på legesenteret.

Det gjør at pasientene som trenger helsetjenesten mest, blir selektert til en tjeneste særlig organisert for deres behov uten å ta plass i den vanlige køen eller sperre for noen andre. De får da raskere hjelp enn før og like raskt som alle andre.

Les også om hvordan måle team arbeid og øve som et team

Primærhelseteam i Norge. Pilotering,utvikling, relevans og implementering

Denne rapporten gir et innblikk i det første drifsåret til primærhelseteamet i Kristiansand. Her kan du lese om hvordan primærhelseteamet er bygd opp og med funksjonsbeskrivelser. Link til rapporten finner du lenger ned på siden.

Primærhelseteam integrerer flere prosjekt samtidig hvor vi i samarbeid med NAKU har fokus på prosjekt avmedisinering i gruppen personer med utviklingsforstyrrelser, prosjekt Kloke valg i gruppen KOLS pasienter, samt medisinsk avstandsoppfølging og nye helsetjenester til hjemmeboende i bofellesskap. Fastlegene deltar også gjennom SKIL i kvalitetssikring i allmennpraksis. Les Rapporten her

Utvidet Pilot periode

Helse og Omsorgsdepartement har nylig (juni 2019) vedtatt å utvide Nasjonal Pilot prosjektet ytterligere to år frem til 30. mars 2023. Dette gjøres på bakgrunn av de positive erfaringer som deltakere og kommuner kan vise til. En forlengelse gir muligheter til å se alle tiltak og innovasjoner tatt i bruk i en ordinær driftssituasjon.

Kristiansand kommune er prosjekteier og leder an PHT-utviklingen i Kristiansand. Erling Ytrehus som er rådgiver i kommunen, er prosjekleder i Kristiansand.

Forsøksprosjekt

Primærhelseteamet ved Sørlandsparken legesenter er en del av et forsøksprosjekt i regi av Helsedirektoratet. 13 fastlegepraksiser i åtte av landets kommuner deltar.

Det er kommunene som står som leder av prosjektet lokalt. Målet med prosjektet er å teste om primærhelseteam gir et bedret tilbud til spesifikke grupper av pasienter enn den vanlige fastlegepraksisen.

Forsøket varer i tre år, og avsluttes 31. mars 2021 (utvidet i juni 2019 med to år til mars 2023)

Har du spørsmål?

Dersom du har spørsmål om primærhelseteamet ved Sørlandsparken legesenter, eller du ønsker en time for deg selv eller en pårørende, kan du kontakte vår PHT-koordinator på 475 14 555. Du kan også ringe 38 04 88 88 eller møte opp ved legesenteret i Barstølveien 34, 4636 Kristiansand.