Sluttevaluering Prosjekt Primærhelseteam 2018-2021

Legesenteret oppsummerer at vi har oppnådd  alle mål satt ved prosjektets begynnelse.  Vi kom  tidlig i gang med planlegging og strukturering av arbeidet og sammen med det teoretiske grunnlaget fra nasjon lederutdanning ved BI har vi vært innovative og samlet en rekke verdifulle erfaringer som kan brukes i den fremtidige primærhelsetjenesten.   


Gevinster ved prosjektets slutt

Status Rapport 2021 og sluttevaluering for Primærhelseteam prosjekt ved Sørlandsparken legesenter.  

Legensenteret har forsøkt å etterstrebe å nå effektmålene og vi har organisert oss før prosjektet startet med tanke på dette.   Det har vært et hovedmål å sikre stabil, robust og økonomisk bærekfraftig drift.  Vi ser at vi i løpet av disse tre årene har nådd samlige effektmål og teamorganisering slik som det har vært tenkt i starten.  Et suksesskriterie for å nå målet har vært tidlig strukert organisering av ressurser og oppgaver. Effektmålene for prosjektet er beskrevet på Hdir sine nettsider og vi lister opp disse nedenunder med vår levering på oppgavene.  
 

Bedret helsetilstand og mestringsevne for pasienter/brukere ved oppfølging av primærhelseteam -  For pasienter med psykisk utviklinghemming (PU) - på dette feltet har vi invisterte tid og kompetanse og vi kan vise til  at metoden fungerer når mål og metode anvendes systematisk.  Rapporten vi har bidratt til underbygger resultatene og effektene.  
 

Økt pasient- og brukertilfredshet  : Vi har egen bruker undersøkelse som nevnt ovenfor,  som bekrefter økt tilfredshet med vekt på økt kvalitet og pasientsikkerhet.  Vi har også samlet en mengde pasienthistorier fra utallige hjemmebesøk hos pasienter som ikke har mulighet til å møte på legekontoret men er avhengig av at fastlegetjenester bringes til hjemmet, hos de aller mest skrøpeligste når tilstanden forverrer seg.  
 

Bedre koordinerte og sammenhengende tjenester for brukere som er særskilt omtalt i oppdraget:  Legesenteret  har vært involvert i team hvor tredjelinje, andrelinje og førstelinje tjeneste har deltatt samtidig både digitalt og fysisk sammen med primærkontakter, verger og boligpersonell.  Møtene har resultert i måloppnåelse for pasienten hvor det viktigste har vært prioritert og innfridd.  Samarbeidet har pågått over lang tid og vært stabile.  
 

Redusert forekomst /utvikling av behov for omfattende helse- og omsorgstjenester: Vi har tredjelinjetjenesten med oss og vi har overtatt for dem i alle  saker hvor de har vært involvert,  samtidig som vi har spart kommunen for bygging av egen bolig for  med turnus for 20 mennesker året rundt..  dokumentert færre hms avvik, dokumenter mindre sykemeldinger, dokumentert mindre selvskading, dokumentert mindre bruk av medisiner.... Legesenteret har også satset aktivt  på psykisk helse ved å ha egen psykiatrisk sykepleier rettet mot rus og psykiatrifeltet.  Nasjonal evaluering av PHT prosjektet har allerede vist dokumenterbare effekter i mindre bruk av polikliniske spesialisthelsetjenester innen psykiatri.  
 

Bedret samhandling innen kommunenes helse- og omsorgstjeneste og mellom primærhelseteam og spesialisthelsetjenesten:   PHT samhandler med samtlige instanser innen kommunen og får positive tilbakemeldinger fra leder for hele tjenesten og de ansatte,  samtidig som vi samhandler i nytt prosjekt om bedrede helsetjenester for PU pasienter.  Legesenteret har ikke  samhandlet i omfang på dette nivå med kommunen tidligere!  I tillegg bruker våre sykepleiere nettverket i kommunen aktivt med daglig utvidet team samarbeid.   Et resultat som er synlig er bedret og raskere kommunikasjon mellom legesenteret både på forvaltningsnivå og på omsorgsnivå rundt pasienten.  

 

Bedre samlet ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten: Legesenteret har en resepsjon for vanlig publikum og en PHT-resepsjon for helse og omsorgstjenesten.  Vi kanaliserer, triagerer  og prioriterer nå på en annen måte enn vi gjorde før, med kombinasjon av uselektert og selektert praksis. Vi  sørger for at pasientforløpene ikke stopper opp , men  at pasientene får levert sine tjenester forsvarlig, omsorgsfullt og til rett tid.   
 

Målet med tverrfaglig teamorganisering i piloten er å: 
 

Bedre tilgjengeligheten for pasientene:  Vi har eget mottakssystemer for PHT pasienter.  Disse blir selektert og prioritert til sykepleier.  Det bekrefter også pasienter og våre samarbeidspartnere er en fordel med rask tilgjengelig tjeneste.   
 

Skape større bredde i tilbudet :  Med egen resepsjon for PHT og Pht koordinator favner vi flere grupper pasienter og vi anvender samme team metode på tvers for å opprette gode pasientforløp.   
 

Bedre opplæringen og oppfølgingen av brukere med kronisk sykdom og de med sammensatte behov.  Innen PU med opplæring i et nytt verktøy for  datainnsamling til helseoppfølging og årskontroll. Dette er  som eget prosjekt og som understøtter det samarbeidet kommunen og legesenteret har gjennomført.   
 

Skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester :  Sammenhengen kommer tydelig frem i arbeidet med PU.  Vi koordinerer tjenestene , men utfører dem ikke selv.  Nå gjør samarbeidspartnere arbeidet de selv kan gjøre og gir oss de data vi trenger for at vi skal kunne gjøre jobben vår.  PHT har skapt sammenheng i tjenestene gjennom at vi bruker felles verktøy og språk og har samme forståelse for oppgaven vi skal løse.  Dette har vi synliggjort ved å beskrive arbeidet i en Utvidet Team model  
 

Sørlandsparken legesenter har tatt et aktivt valg i å satse spesielt på en brukergruppe for å kunne utvikle oss mot målene som er skissert ovenfor.   Det har medført at vi har hele tiden nådd målet om økonomi/inntjening, nådd målene i koronaperioden, og holdt tak i  flere samtidig prosjekter som vi har samarbeidet med kommunen om, samt at vi kan vise til fagartikkel om arbeidet på IDUNN.no - og masteroppgave fra vår psykiatriske sykepleier.        

Et effektmål som ikke kommer så godt frem på nettsiden til Hdir er  målsettingen om teamarbeid. Hva er teamarbeid? Og hva er teamarbeid på tvers med utvidet team?  Vi har etablert og beskrevet en modell for teamarbeid på tvers som kan dras nytte av i mange sammenhenger.  Dette  er en nøyaktig beskrivelse av hvordan vi arbeider og en  teoretisk teammodell  som vi har dradd ut av BI-samarbeidet.    Modellen er allerede i anvendelse for å skape samarbeid på tvers omkring psykisk helse og for sykemeldingsarbeid som som vi har laget egen nettside for.    Legesenteret har nådd de fleste mål mtp. trafikklysmodellen  til Hdir og har tatt steget videre med  konkret prosjektsamarbeid med SKIL, NAKU og Aldring og helse om bedre kvalitet i primærhelsetjenesten.    
 

Ledelse har vært et mål.  Primærhelseteamleder  hos oss har ledet et team og fått resultater som har vært tett opp til målene til satt av Helsedirektoratet.  Lederskapet har blitt utviklet i tråd med BI-standardene og holdt mål i en  vanskelig periode med blant annet koronaepidemi  uten  fravær i personalgruppa eller hos PHT sykepleierne.   

Primærhelseteam Sørlandsparken har deltatt i NVP  nasjonalt velferdsteknologi prosjekt med digital hjemmeoppfølging og har bidratt til blant annet utvikling av plattform for oppfølging av covid pasienter med webbgrensesnitt og pasientapp.  Vi har vist at digital hjemmeoppfølging egner seg særlig godt gjennom bruk av primærhelseteam og oppfølging med videoløsninger mot kommunale helse og omsorgstjenester. 

Vi har også utviklet legesekretær rollen til en PHT-koordinator slik det har vært lagt opp til i forsøket.  Dette er en spennende utvikling som vi samkjører med Deltas studie om helsekoordinering i primærhelsetjenesten.  Vi forventer at denne rollen vil bidra i større grad  til å løse fremtidige utfordringer i kommunehelsetjenesten når sykehusene overfører mer komplekse problemstillinger til fastlegekontorer og primærhelsetjenesten.  

Vi konkluderer derfor med at vi  har nådd alle målene i Primærhelseteam-prosjektet utgått fra HOD og iverksatt av Hdir.  Vi tror hovedgrunnen til suksessen ligger i god planlegging, god struktur og en synliggjort modell i Utvidet Team.  

Se gjerne sjekklisten for oppstart av team og oppgave.  

Prosjektet driftes til våren/høsten 2023  med mulig bredding i 2024.